主題組別：流金頌社區計劃－長者安心樂回家
獲獎機構：救世軍
榮獲獎項：十大卓越服務獎 及 知識管理大獎
理念及目標
本計劃期望透過醫、社及科研的跨專業合作，攜手探索及發展一套28天的可持續支援離院長者的過渡性護理服務模式
(Transitional Care Model)，以提升長者出院後的自我照顧能力，減少非計劃再度入院的情況。
內容簡介
本計劃制訂的28天服務介入模式，透過兩次家訪及兩次電話慰問，為離院長者提供一系列的藥物管理及服用、家居安全、
處理膳食、長者身心健康教育、檢視和諮詢服務；此外，與長者一同訂定和跟進身、心、社的健康目標，並轉介需要社會服務的長者予伙伴機構繼續跟進。
成功要素及值得分享的經驗
跨專業的合作必須建立互信、互補的工作關係，訂定清晰目標，強調「融合」的團隊合作模式。此外，計劃制訂有效服務模式，再配以各項系統化的評估工具輔助，倡導長者充權及參與，提升實踐維持健康生活的意識。同時，計劃亦制訂具系統之義工培訓課程及手冊，由跨專業同工提供具質素的培訓。服務期間，義工的支持及持續指導至為重要。最後，計劃連繫服務地區的各個社福單位，建立溝通及合作平台，為日後專業間的工作交流，建立基礎。
〈計劃由救世軍、伊利沙伯醫院及香港理工大學合辦。〉